Coaching Intake Form
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COACHING
INTAKE

より精度の高いプログラムを作成するために、できる限り詳しく記入してください。
記入時間の目安：約10〜15分

01
基本情報
氏名 *
メールアドレス *
年齢
歳
体重
kg
身長
cm
性別
体重階級
02
競技歴・レベル
パワーリフティング歴
競技レベル
ギアスタイル
所属連盟・団体
過去の主な大会成績・自己ベスト
大会名・年・記録など、わかる範囲で
03
現在の記録
競技1RM（直近の試合または練習で確認できた最大重量）
SQUAT
kg
BENCH
kg
DEAD
kg
最後に記録を更新したのはいつ頃？
今サイクルの目標記録
kg
kg
kg
04
大会・目標設定
次の大会日程
大会名
今サイクルの優先目標
最も強化したい種目・局面
05
トレーニング環境・頻度
週のトレーニング日数
1回のトレーニング時間
トレーニング環境
使えない・苦手な種目があれば（怪我・設備の都合など）
過去に使ったプログラムで効果があったもの・なかったもの
Sheiko、RTS、5/3/1、自己流など
06
フォーム・弱点の詳細
スクワット
失速・潰れるのはどの局面？
スタンス幅
ベンチプレス
失速・潰れるのはどの局面？
グリップ幅
デッドリフト
スタイル
失速するのはどの局面？
07
怪我・身体コンディション
現在の怪我・痛みがある部位（複数選択可）
怪我・痛みの詳細
診断名・どんな動作で痛いか・いつから・MRI/レントゲンの有無など
過去の主な怪我歴
現在リハビリ・治療中？
医師から運動制限の指示はある？
08
回復・生活習慣
1日の平均睡眠時間
仕事・生活スタイル
筋肉痛は通常何日で抜けますか？
栄養・食事の状況
プロテイン・サプリメント
ストレスレベル・メンタル状態
09
コーチングへの期待
コーチに期待すること（複数選択可）
過去にコーチングを受けたことはある？
コーチとのやりとりの希望頻度
その他・自由記入
コーチへ伝えたいこと、心配なこと、質問など何でも

送信後、コーチより2〜3営業日以内にご連絡いたします。
入力内容はSSL暗号化で送信されます。

✓
送信完了

カウンセリングシートを受け付けました。
コーチより2〜3営業日以内にご連絡いたします。

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